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心力衰竭是心血管領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。近期CDQI國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭中心制定標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑，旨在提高心衰患者的診療質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。
近年來(lái)，心力衰竭（心衰）的診斷、治療和長(zhǎng)期管理取得了顯著進(jìn)展。為了更好地規(guī)范心衰患者的診療流程，“全國(guó)心血管疾病管理能力評(píng)估與提升工程（CDQI）”國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭中心專家委員會(huì)依據(jù)最新國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南，制定了心衰患者管理的臨床路徑[1]，本文將重點(diǎn)解讀該路徑中的關(guān)鍵內(nèi)容。
心衰診斷三步走，明確流程助力精準(zhǔn)治療
在分類方面，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰（HFmrEF，41%≤LVEF≤49%）三大類。
心衰的診斷則依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)和功能檢查。首先，應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、 胸部影像學(xué)檢查判斷有無(wú)心衰的可能性；然后，通過(guò)血漿利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰，結(jié)合具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥（見(jiàn)圖1）。
圖1 心衰的診斷流程[1]
低劑量多藥逐步滴定，開(kāi)啟規(guī)范化治療新時(shí)代
在治療方面，HFrEF患者的治療目標(biāo)是盡快達(dá)到指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。對(duì)于新發(fā)HFrEF患者，應(yīng)盡快開(kāi)始治療，理想情況下不超過(guò)3個(gè)月達(dá)到4類關(guān)鍵藥物[鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）]的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。對(duì)于已經(jīng)使用部分關(guān)鍵藥物的患者，應(yīng)在更短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)（見(jiàn)圖2）。
圖2 HFrEF的治療流程[1]
研究發(fā)現(xiàn)以低劑量啟動(dòng)所有的關(guān)鍵藥物治療，可能比以最大可耐受劑量使用一種或兩種藥物治療更有益[2]。此外，接受一些GDMT比不接受更重要；接受少于4種藥物的患者比不接受任何藥物的患者好得多[2]。若即使最小劑量同時(shí)啟動(dòng)仍不能耐受，可先啟動(dòng)1-2類藥物，在2-4周內(nèi)逐漸加用，滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。
值得關(guān)注的是，SGLT2i在HFrEF患者中的早期啟動(dòng)尤為重要。研究表明，SGLT2i不僅能改善HFrEF患者的心衰癥狀，還能顯著降低心血管死亡和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。此外，需注意應(yīng)在藥物達(dá)到目標(biāo)（或最大耐受）劑量后3-6個(gè)月進(jìn)行心功能重新評(píng)估，以確定是否需要植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和/或心臟再同步治療（CRT）。
目前，缺乏專門(mén)針對(duì)HFmrEF患者治療的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），關(guān)于HFmrEF患者藥物治療的數(shù)據(jù)主要來(lái)自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類似。HFpEF的治療主要為藥物治療、非藥物治療以及合并癥管理（見(jiàn)圖3）。射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）和射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭（HFrecEF）患者*的管理主要包括繼續(xù)生活方式管理、維持藥物治療及維持心臟植入性電子裝置（CIED）治療，并推薦在恢復(fù)后1-3年內(nèi)每3-6個(gè)月，3年后每6-12月門(mén)診隨訪一次。
圖3 HFmrEF、HFpEF的治療流程[1]
可以看出，SGLT2i在慢性心衰治療中具有重要地位，在HFrEF、HFpEF、HFmrEF管理中均給予了I類推薦。這離不開(kāi)其夯實(shí)的循證基礎(chǔ)：DAPA-HF研究[3]結(jié)果證明，達(dá)格列凈顯著降低了HFrEF患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%（p<0.0001）；DELIVER研究[5]則進(jìn)一步證明SGLT2i達(dá)格列凈可降低伴或不伴2型糖尿病的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%心衰患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%（HR 0.82，95% CI 0.73-0.92；P<0.001）。此外，恩格列凈的EMPEROR-Reduced研究[4]和EMPEROR-Preserved研究[6]也佐證了SGLT2i對(duì)于全射血分?jǐn)?shù)心衰的獲益。
總體而言，在慢性心衰患者的治療過(guò)程中，包括SGLT2i在內(nèi)的GDMT應(yīng)盡早全面啟動(dòng)，不僅是改善患者癥狀的關(guān)鍵，也是降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。
心衰合并癥綜合管理，個(gè)體化方案是關(guān)鍵
心衰患者常合并多種疾病，需盡早識(shí)別并進(jìn)行評(píng)估，判斷其與心衰預(yù)后的相關(guān)性，進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診或遵循相關(guān)指南進(jìn)行治療。在處理合并癥時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的整體情況，制定個(gè)體化的治療方案。
臨床上，腎功能異常和/高鉀血癥是啟動(dòng)和滴定GDMT治療的常見(jiàn)障礙。對(duì)于患有慢性腎臟病的患者，在開(kāi)始和增加藥物劑量時(shí)需更加謹(jǐn)慎。ARNI、MRA、SGLT2i的藥物劑量均受腎功能影響。但在強(qiáng)利尿劑治療期間或開(kāi)始使用腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）拮抗劑時(shí)，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）可能會(huì)出現(xiàn)短期的一過(guò)性變化，這并不能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期不良預(yù)后，也不需要減少劑量。同樣，在開(kāi)始使用SGLT2i后，eGFR最初可能輕度下降，但SGLT2i長(zhǎng)期有腎功能保護(hù)作用。
此外，合并糖尿病的患者，其降糖目標(biāo)糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7-7.5%，應(yīng)首選SGLT2i，若不耐受或禁忌時(shí)考慮胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，避免使用維格列汀、沙格列汀、噻唑烷二酮類藥物。SGLT2i在合并糖尿病、慢性腎臟疾病的心衰患者中具有多重獲益，不僅能控制血糖、保護(hù)腎臟等靶器官，還能改善心衰預(yù)后，進(jìn)一步優(yōu)化了心衰患者的管理[3-6]。其他合并癥的處理見(jiàn)表1。
表1 心衰合并癥的處理原則[1]
總結(jié)
CDQI國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭中心標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑為心衰患者的診斷和治療提供了明確的指導(dǎo)。SGLT2i等關(guān)鍵藥物在心衰治療中的地位日益突出，應(yīng)盡早啟動(dòng)GDMT以改善患者的癥狀和預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，制定個(gè)體化的治療方案，以提高心衰患者的診療質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。
*HFimpEF定義為初次評(píng)估（基線）時(shí)LVEF≤40%（即 HFrEF）的患者，再次評(píng)估時(shí)40%＜LVEF＜50%，且LVEF較基線提高≥10%（絕對(duì)值）；HFrecEF定義為初次評(píng)估時(shí)LVEF水平＜50%（包括 HFrEF 和 HFmrEF）的患者，再次評(píng)估時(shí)LVEF≥50%，且LVEF較基線提高≥10%（絕對(duì)值）。
小調(diào)研
參考文獻(xiàn)：
[1]CDQI國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭中心. CDQI國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭中心標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑 [Internet]. 全國(guó)心血管疾病管理能力評(píng)估與提升工程;2024-12-02 [2025-03-18]. https://www.cdqi.org.cn/%E9%80%9A%E7%9F%A5%E5%85%AC%E5%91%8A/479.html
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[3]McMurray John J V et al. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF)[J].European journal of heart failure, 2019, 21(5): 665-675.
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[6]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461
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